Ankieta jest całkowicie anonimowa. Prosimy o jej dokładne wypełnienie, gdyż dane z niej zostaną użyte do celów naukowych. Te kilka minut poświęcone na wypełnienie tej ankiety może pomóc w lepszym zrozumieniu potrzeb i problemów osób po transplantacjii i wdrażaniu lepszego leczenia. Dziękujemy w imieniu wszystkich osób po przeszczepie nerki.

Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej. Akademia Medyczna we Wrocławiu.

1. Płeć	kobieta  mężczyzna
2. Wiek
3. Wzrost
4. Masa ciała
5. Choroba, która była powodem przeprowadzenia transplantacji:
6. Jak długo czekał/a Pan/Pani na przeszczep?
7. Ile czasu minęło od przeszczepu?
8. Czy był/a Pan/Pani dializowana ?	TAK  NIE
9. Czy po przeszczepie zaobserwował/a Pan/Pani jakieś choroby i objawy chorobowe?	duszność  szybkie męczenie się  objawy ze strony serca (ból za mostkiem, drętwienie lewej ręki, uczucie kołątania serca)  bóle mięśni  bóle stawów  bóle głowy  bóle brzucha  zaburzenia widzenia  pogorszenie wzroku  częste rzadkie oddawanie moczu  rzadkie oddawanie moczu  nadciśnienie  zgaga  kurcze mięśni łydek, stóp  nawracające infekcje (grzybicze, wirusowe, bakteryjne)  osteoporoza  podwyższony poziom cukru we krwi  podwyższony poziom cholesterolu  podwyższony poziom trójglicerydów  podwyższony poziom potasu  podwyższony poziom kreatyniny  podwyższony poziom mocznika  podwyższony poziom enzymów wątrobowych  białkomocz  obrzęki kończyn  problemy z uczeniem się i koncentracją  rozstępy na skórze  łatwe tworzenie się siniaków na skórze  zaburzenia czucia  bóle w okolicach miejsca operowanego (ewentualne zaczerwienienie, obrzęk, itp.)       inne (jakie ?)
10. Jakie leki stosowano u Pana/Pani po transplantacji?
11. Jakie leki Pan/Pani stosuje obecnie?
12. Czy pali Pan/Pani paierosy?	TAK  (Jeśli tak, to ile i od kiedy?)    NIE
13. Czy pije Pan/Pani alkohol?	TAK  (Jeśli tak, to ile?)    NIE
14. Czy po przeszczepie rozpoczął/rozpoczęła Pan/Pani aktywność fizyczną?	TAK  (Jeśli tak, to po jakim czasie od przeszczepu?)    NIE
15. Jaki sport/sporty Pan/Pani uprawia?
16. Jak często podejmuje Pan/Pani którąkolwiek z form aktywności fizycznej ?	3 razy w tygodniu  2 razy w tygodniu  raz w tygodniu  raz na 2 tygodnie  rzadziej
17. Ile czasu trwa przeciętnie ta aktywność	15 min.  30 min.  1 godzina  2 godziny  3 godziny  dłużej niż 3 godziny
18. Jak oceniłaby Pani/oceniłby Pan swój stan zdrowia w skali 1-10 przed rozwinięciem się choroby, która była przyczyną przeszczepu?
19. Jak oceniłaby Pani/oceniłby Pan swój stan zdrowia w skali 1-10 po przeszczepie, ale przed rozpoczęciem aktywności fizycznej (jeśli dotyczy)?
20. Jak oceniłaby Pani/oceniłby Pan swój obecny stan zdrowia w skali 1-10?
21. Jak oceniłaby Pani/oceniłby Pan swoją sprawność fizyczną w skali 1-10 przed rozwinięciem się choroby, która była przyczyną przeszczepu?
22. Jak oceniłaby Pani/oceniłby Pan swoją sprawność fizyczną w skali 1-10 po przeszczepie, ale przed rozpoczęciem aktywności fizycznej (jeśli dotyczy)?
23. Jak oceniłaby Pani/oceniłby Pan swoją obecną sprawność fizyczną w skali 1-10?
24. Czy badania wykonywane teraz są gorsze, lepsze, czy nie różnią się od tych, które były wykonywane przed rozpoczęciem uprawiania sportu? (np. lipidy, potas, kreatynina, mocznik, enzymy wątrobowe, glukoza we krwi, białkomocz)	TAK   (Jeśli tak, to które i jak się zmieniły?)    NIE